Dr. Maka Erika: „Az egyik legszebb pillanat, amikor egy rövidlátó, mínusz tíz dioptriás korrekciót igénylő  kisgyermek megkapja első szemüvegét”

Mindig is orvosi pályára készült, a gyermekszemészetbe azonban csak az utolsó pillanatban szeretett bele. Bár több mint húsz éve van a pályán, lelkesedése a szakmája iránt és empátiája a kis páciensei felé mit sem fakult. Dr. Maka Erika, a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinika gyermekszemészével beszélgettünk.

„Az egészségügyi pálya soha nem volt kérdés számomra. Ha megkérdezték, mi szeretnék lenni, ha nagy leszek, mindig magabiztosan válaszoltam: orvos! Nem is tudom, honnan jött ez, hiszen a családomban senki sem dolgozott az egészségügyben. A szüleim azonban engedték, hogy a saját utamat járjam” – meséli Dr. Maka Erika, aki egészen az egyetem ötödik évéig nem tudta pontosan, milyen szakterületet válasszon.

„Minden érdekelt, mindenre nyitott voltam. Bár a sebészet mindig vonzott, úgy éreztem, az fizikailag túlságosan megterhelő lenne egy nőnek. A szemészet gondolata csak az egyetem vége felé fogalmazódott meg bennem, amikor a Tömő utcai Szemklinikán kezdtem dolgozni. Az akkori intézetvezető, Dr. Süveges Ildikó sok lehetőséghez segített hozzá bennünket. Különleges érzéke volt ahhoz, hogy felismerje, ki miben lehet igazán jó. Engem már nagyon korán a gyermekszemészet felé terelt.”

„1999-ben végeztem az egyetemen, azóta is a Semmelweis Egyetem Szemészeti Klinikáján dolgozom. A gyermekszemészetre 2002 körül kerültem. Az évek során egyre több speciális területtel kezdtem el foglalkozni, – például a koraszülöttekkel, a szem fejlődési rendellenességével született gyerekekkel, vagy a retinoblasztómás betegekkel, ami a szem belsejében kialakuló rosszindulatú daganatot jelöli” – magyarázza a szemorvos, aki később a Peter Cerny Alapítvánnyal is szorosan együttműködött. A speciális koraszülött-mentőszolgálattal közösen létrehozott Szem Mentő Program célja az volt, hogy a koraszülött babák lehetőség szerint a saját intenzív osztályukon, a megszokott környezetükben maradhassanak. Ha beavatkozásra van szükség, ne a babát szállítsák, hanem a szakemberek utazzanak hozzá.

„Az első kis pácienseim közül soha nem felejtem el Barnabást, akit annyi fertőzés gyengített, hogy lehetetlen volt Budapestre szállítani. Székesfehérváron kellett elvégezni a lézeres kezelését. Ez volt az első alkalom, amikor a koraszülött-mentő csapat a szükséges eszközökkel felszerelkezve kiszállt a helyszínre” – idézi fel a doktornő. Már akkor felmerült az igény a telemedicina bevezetésére, hiszen az ilyen eszközök rendkívül drágák, akár 10–20 millió forintba is kerülhetnek. A technika fejlődésével azonban sok berendezés hordozhatóvá vált, ami nagyban megkönnyítette a munkát.

A látás

„A látásnak sok összetevője van. Mindegyik más-más területet érint, és bár mindegyik másképp vizsgálható, a végén ezekből áll össze a teljes kép arról, hogy milyen a gyermek látása. A dioptria – vagyis az, hogy a látóhártyára vetülő kép mennyire éles vagy elmosódott – objektíven mérhető. Ehhez a pici baba együttműködésére sincs szükség. A vizsgálat célja, hogy kiderüljön, milyen lencse szükséges ahhoz, hogy éles kép keletkezzen. Ha például valakinek mínusz nyolc dioptriás a szeme, szemüveggel még így is láthat száz százalékosan.

A látás része a látóélesség, vagyis az, hogy a gyermek mennyire tud megkülönböztetni különböző nagyságú nagy kontrasztú jelet közelre és távolra. Ehhez társul a látótér, ami azt mutatja meg, mekkora területet érzékel egy vagy két szemmel. Örökletes látóhártya-betegség esetén a látótér szűkebb lehet, illetve a látópályát vagy a látókérget érintő betegségeknél – például agyvérzés vagy hidrokefália esetén – a látótér nagysága szintén eltér a normálistól. A látótér pontos felmérése külön vizsgálati módszert igényel, és igazán megbízhatóan csak kisiskolás korban határozható meg. Korábban legfeljebb közvetett jelekből tudunk következtetni arra, hogy a gyermek látótere beszűkült.

A látás fontos része még a színlátás, a kontrasztérzékenység, valamint a sztereolátás, vagyis amikor a két szem összehangoltan működik. Az ideális az, ha mindkét szem jól lát, és az agyban olyan kapcsolatok alakulnak ki, amelyek révén a két szem képe egyetlen térbeli érzetté olvad össze” – magyarázza Dr. Maka Erika, szemész szakorvos, és hozzáteszi, egy szemorvosi vizsgálat már abban a pillanatban megkezdődik, amikor a gyermek belép az ajtón, a szakember megfigyeli, hogyan néz körül, mit vesz észre, mi kelti fel az érdeklődését.

„Ahhoz, hogy pontosan meg tudjuk határozni, mennyit lát a gyermek, már együttműködésre van szükség, fontos, hogy a gyermek beszéljen, vagy legalább reagáljon. Ha még nem tud beszélni, akkor például úgy, hogy megmutatja egy kontrolltáblán, mit lát. Amíg ez nem lehetséges, a vizsgáló az olyan jelekből következtet a látás minőségére, mint hogy a gyermek ránéz egy tárgyra, utána nyúl, felismeri azt. Más módszereket alkalmazunk egy még nem beszélő kisgyermeknél, és megint másokat, amikor már iskolás. A vizsgálatokat mindig életkorhoz kell igazítani”  – mondja a szemész szakember, és elmagyarázza, hogy az úgynevezett szemtekerezgéssel, idegen szóval nystagmus-szal is számolni kell. „A szemtekerezgés lehet vízszintes, függőleges vagy akár körkörös irányú is. Ilyenkor az érintett távolra homályosabban lát, közelre pedig úgy érzékeli, mintha a tárgyak ugrálnának előtte.”

A koraszülött gyerekek látása

„A koraszülötteknél gyakran előforduló súlyos látászavar vagy vakság egyik egyik oka a CVI – a Cerebral Visual Impairment, vagyis az agyi eredetű látássérülés. Sajnos ezen mi, szemészek, csak korlátozottan tudunk segíteni: nem előzhető meg, és szemüveggel sem korrigálható. Látásfejlesztés indokolt.  A vakság másik oka a ROP – retinopathia prematurorum, azaz a koraszülöttek ideghártya-elváltozása. Az ilyen eredetű vakság megelőzése érdekében  időben és a protokoll szerint szűrünk, ezzel megelőzhetjük például, hogy a látóhártya leváljon. Ez az első lépés ahhoz, hogy a gyermek a lehető legjobb látásminőséget – és ezáltal a jobb életminőséget – kapja” – mondja Dr. Maka Erika, és hangsúlyozza, a vizsgálat után a rendszeres kontroll elengedhetetlen. Meg kell győződni róla, hogy a látóhártya beereződött, nem vált le a retina, és egyáltalán, a gyermek látása hogyan alakul.

A koraszülött gyerekek jelentős része rövidlátó, amit már nagyon korán – akár egyéves kor előtt – fel kell ismerni. „A rövidlátó gyerek közelre jól lát, de távolra nem kap éles képet. Amíg a játékaival van elfoglalva, ez nem feltűnő, de amikor távolabbi dolgokat kezd figyelni, hátrányt jelent, ha nem lát tisztán. Ezért nagyon fontos, hogy már féléves vagy kilenc hónapos korban ellenőrizzük a fénytörési hibákat” – magyarázza a doktornő, és elárulja, az egyik legszebb pillanat, amikor egy mínusz tíz dioptriás korrekciót igénylő kisgyerek megkapja a szemüvegét, és onnantól nem akarja többé lerakni, hiszen kinyílik előtte a világ.

A szakember hangsúlyozza, a látásfejlesztés és látásnevelés kiemelten fontos azoknál a gyerekeknél, akik valamilyen kezelést kaptak, vagy jelentős dioptriaeltérésük van. „Ők célzottan kapnak olyan feladatokat, amiket otthon a szülők talán nem végeztetnének velük. Ilyenkor például nagy kontrasztú vagy színes tárgyakat helyezünk az arcuk elé, hogy élményt jelentsen számukra a látás. A látópálya ugyanis azzal fejlődik, ha használjuk.”

ROP

„Magyarországon és a világ nagyon sok országában irányelvek vannak arra nézve, hogy kik azok a csecsemők, akiket szűrni kell. A neonatológiai ellátás nem mindenütt azonos. Máshogy működik például Afrikában, Indiában vagy akár Romániában, máshogy működik nálunk, és máshogy Amerikában vagy Hollandiában. A fejlett neonatológiai ellátásban a 31. hét előtt avagy az 1500 gramm születési súly alatt világra jött babákat kell szemészeti szűrésben részesíteni. Ezt szemorvos végzi.

Az első vizsgálat időpontja attól függ, hányadik hétre született a baba. Ennek oka a ROP, azaz a Retinopathia prematurorum nevű betegség, amely a koraszülöttek ideghártyájának károsodását jelenti, és kezeletlenül akár teljes látásvesztéshez is vezethet.

Amikor egy baba koraszülötten jön a világra, a külvilág levegője sokkal magasabb oxigénszintet jelent számára, mint az anyaméh. Ez az emelkedett oxigénszint megzavarja a látóhártyában fejlődő apró kapillárisok növekedését, és az erek fejlődése leáll.

Fontos tudni, hogy ideális esetben a látóhártya érképzése a 16. gesztációs hét körül indul meg, a retina közepétől kiindulva, és fokozatosan terjed a látóhártya széle felé. A fejlődés általában akkor fejeződik be, amikor a baba elérné a 40. terhességi hetet, vagyis a normális születési időpontot” – mondja Dr. Maka Erika, és hozzáteszi, hogy ma már egy kőbe vésett szabály a neonatológián, ha megszületik egy baba, tilos száz százalék oxigénnel lélegeztetni, hiszen csak attól, hogy megszületett, már magasabb lesz az oxigénszaturációja.

„A 31. hét környékén már aktív folyamatok zajlanak a látóhártyában: megnő az igény az oxigénre és a tápanyagokra. Ha a baba ezt nem kapja meg, az erek fejlődése leáll, és keszekusza érburjánzás indul meg. Ha ezt nem kezeljük, a szabálytalanul növekvő erek hegszövetté alakulnak, ami zsugorodáskor a retina leválását okozhatja. A szemész feladata, hogy időben felismerje ezt a kóros folyamatot” – magyarázza a szemorvos, és elmondja, hogy a ROP-nak öt stádiuma van. Az ötödik stádium jelenti a teljes látóhártya-leválást, a harmadik stádiumot viszont még időben meg lehet találni és kezelni.

„Mivel a vizsgálat maga is stresszt okoz a babának, indokolatlan a 31. hét előtt elvégezni. Utána viszont létfontosságú. A 27. hét előtt született babákat általában a 31. hét környékén, míg a 27. hét után születetteket a születést követő negyedik héten vizsgáljuk először – ennyi idő kell ahhoz, hogy a folyamat jól észlelhető legyen.

Fontos, hogy a kezelés során semmi olyat ne tegyünk, ami az egész szervezet fejlődését negatívan befolyásolhatná — még akkor sem, ha eredetileg csak a szemet szeretnénk gyógyítani. Éppen ezért bizonyos kezelésekkel különös óvatossággal kell eljárni.

A mai napig az arany standard kezelési mód a lézerkezelés, amitől sok szülő tart, pedig rendkívül hatékony eljárásról van szó. A kezelés lényege, hogy azokon a területeken, ahol a normál érhálózat nem fejlődött ki, a retina „éhezik”: oxigénre és tápanyagra lenne szüksége, de ezek nem jutnak el oda, mivel nincsenek odaérő erek. Ha ezeket a területeket célzottan „kikapcsoljuk”, a retina már nem várja tovább a tápanyagot, így lecsökken annak a faktornak a szintje, amely az érburjánzást elindította” – mondja Dr, Maka Erika, és hozzáteszi, hogy a másik kezelési mód az injekcióval szembe juttatott gyógyszer, amelyből többféle is elérhető.

„Ezeket eredetileg az időskori szemfenék-meszesedés bizonyos típusainak kezelésére fejlesztették ki, ahol a betegség szintén kóros érképződéssel jár az éleslátás helyén. Az injekció a koraszülöttek szemében is hatékonyan csökkenti a kóros érképződést, így maga a hatás nem kérdéses. A probléma inkább a biztonságosságával van. A kezelést mindig úgy kell megválasztani, hogy az ne befolyásolja az egész szervezet fejlődését. Sajnos attól, hogy a gyógyszert közvetlenül a szembe adjuk, bizonyos anyagok mégis bekerülhetnek a véráramba, és így hatással lehetnek a tüdő, a vese vagy az agy fejlődésére. Mivel eleve egy érzékeny, sérülékeny babáról van szó, akinek fejlődése amúgy is kérdéses lehet, különösen fontos, hogy semmi se befolyásolja negatív irányba ezt a folyamatot.

Szerencsére léteznek olyan készítmények, amelyek nem jutnak át a szemet védő gátakon, így hatásuk kizárólag a szemen belül érvényesül. Ugyanakkor tudni kell, hogy míg egy jól elvégzett lézerkezelés után biztosan nem alakul ki újabb kóros érképződés, az injekciós kezelés esetén előfordulhat, hogy a teljes látóhártya nem tud megfelelően beereződni, és a betegség kiújulhat. Az injekciós kezelés tehát alkalmazható, különösen akkor, ha nagyon korán és kis területen alakul ki az érburjánzás – ilyenkor segítheti a normális érfejlődést, és elkerülhető, hogy a lézerkezelés túl szűk látóteret eredményezzen. Mindezek miatt azonban minden esetben egyénileg, nagy körültekintéssel kell mérlegelni a kezelési módot.”

Természetes intelligencia

A szemész szakorvos elmondja, hogy minden Magyarországon született kisbabánál kötelező az első napokban elvégezni egy alapvető szemvizsgálatot, mielőtt hazamegy a kórházból. Ilyenkor a gyermekorvos egy lámpával a baba szemébe világít, és ellenőrzi az úgynevezett vörös visszfény meglétét. „A pupilla egy apró „kulcslyuk”, amelyen keresztül belátunk a szem belsejébe. Az átlátszó látóhártya alatti érhártyában sűrű érhálózat fut, ezért ha például vakuval készítünk képet, a pupilla területe pirosnak látszik – ez a vörös visszfény. Ez teljesen normális, és éppen ezt a jelenséget ellenőrzik a vizsgálat során.

A szülők is segíthetik az orvos munkáját, ha otthon vakuval fotót készítenek. Ha mindkét szem pirosan világít, az jó jel, de ha a pupilla fehérnek tűnik, vagy nincs vörös visszfény, mielőbbi szemorvosi vizsgálatra van szükség. Ez utóbbi akár veleszületett szürkehályogra, vagy későbbi életkorban retinablasztómára – a szem belsejében lassan növekvő rosszindulatú daganatra – is utalhat” – mondja Dr. Maka Erika, és hozzáteszi, hogy szemfenék vizsgálatának ma is legpontosabb módszere az úgynevezett indirekt binokuláris oftalmoszkópia. „Ilyenkor a vizsgáló orvos fején egy lámpa, kezében pedig egy lencse van, amin keresztül belenéz a baba szemébe. A vizsgálat előtt a pupillát kitágítják, a baba érzéstelenítő szemcseppet kap, és egy apró eszköz segítségével nyitva tartják a szemhéjat. Ez a beavatkozás nem fájdalmas, de természetesen a kicsik számára kellemetlen lehet, ezért gyorsan és határozottan kell elvégezni.

Amikor elkezdtem dolgozni, ez a módszer már akkor is az arany standard volt – és ma is az.

Ezt a tudást tovább kell adnunk a következő generációknak, mert még a legfejlettebb kamerák sem pótolják azt, amit az orvos a saját szemével, térben, 3D-ben lát. Természetesen lépést kell tartani a technológia fejlődésével, ezek a módszerek csak hasznos kiegészítést jelentenek. Az alapokat – a klasszikus vizsgálati módszert és a valódi megfigyelés képességét – soha nem szabad elfelejteni. Ez a mi felelősségünk, hogy mindig legyen egy új generáció, aki ezt a tudást továbbviszi.”