Egészségbiztosítási ellátások

Az OEP-től igényelhető ellátások.

Közgyógyellátás

A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.


Közgyógyellátás keretében igénybe vehető gyógyító ellátások

A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyító ellátásokra:

  • járóbeteg-ellátás keretében rendelhető valamennyi gyógyszerre és a különleges táplálkozási igényt kielégítő, tb támogatott tápszerekre gyógyszerkerete erejéig,
  • társadalombiztosítási támogatással igénybe vehető egyes gyógyászati segédeszközökre, protetikai és fogszabályozó eszközökre,
  • e gyógyászati segédeszközök javítására és kölcsönzésére, továbbá
  • az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra (pl. gyógyfürdő ellátás).

Közgyógyellátásra jogosultak köre

2008. január 1-jét követően az alanyi jogon megállapított közgyógyellátási jogosultság időtartama két év, normatív és méltányossági alapon pedig továbbra is egy évre állapítható meg a közgyógyellátási jogosultság.

Alanyi jogon:

  • a bentlakásos gyermek- és ifjúságvédelmi intézményben lakó, az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú;
  • a rendszeres szociális segélyben részesülő;
  • a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
  • a központi szociális segélyben részesülő;
  • a rokkantsági járadékos;
  • az, aki I., II. csoportú rokkantsága alapján részesül nyugellátásban, baleseti nyugellátásban;
  • az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.


Normatív alapon megállapított jogosultság:

Normatív alapon jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek a havi rendszeres gyógyító ellátásának – az egészségbiztosító által szakhatósági állásfoglalásban elismert – költsége meghaladja az öregségi teljes nyugdíj legkisebb összegének 10%-át [2008-ban 2.850 Ft-ot], feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj legkisebb összegét [2008-ban 28.500 Ft], egyedül élő esetén az öregségi nyugdíj legkisebb összegének 150%-át [2008-ban a 42.750 Ft-ot].

Méltányossági alapon megállapított jogosultság:

A települési önkormányzatnak lehetősége van arra, hogy önkormányzati rendeletben meghatározott feltételek mellett, méltányosságból is megállapítson közgyógyellátásra való jogosultságot.
A méltányossági alapon kiállított igazolvány után azonban a települési önkormányzat a betegnek megállapított egyéni és eseti gyógyszerkeret éves összeg 30%-ának megfelelő összegű térítést fizet az Egészségbiztosítási Alap javára egy éves időtartamra.

 

A közgyógyellátásra való jogosultságról a lakóhely szerint illetékes jegyző dönt, a háziorvos és a megyei egészségbiztosítási pénztár közreműködésével.

További, részletes információ az OEP honlapján.

 

Gyógyászati segédeszközök

Gyógyászati segédeszközök rendelésének, javításának és kölcsönzésének feltételei

 

 

A gyógyászati segédeszközök nem vénykötelesek, ezért, aki gyógyászati segédeszközt akar vásárolni, csak akkor van szüksége vényre, ha lehetősége van azt társadalombiztosítási támogatással igénybe venni. Ebben az esetben a termékért fizetendő összeg megoszlik a társadalombiztosítás és a beteg között.

Az egyes tb támogatott eszközöket, a támogatás mértékét és a támogatásra vonatkozó egyéb feltételeket – a hatósági eljárás során hozott döntést – az OEP közleményben teszi közzé.

 

Kihordási időn belül az azonos rendeltetésű funkcionális csoportba tartozó [14/2007. (III. 14.) EüM rendelet] gyógyászati segédeszközök közül társadalombiztosítási támogatással csak egyféle gyógyászati segédeszköz vehető igénybe. A kihordási idő letelte előtt társadalombiztosítási támogatással akkor lehet ismét azonos rendeltetésű gyógyászati segédeszköz csoportba tartozó gyógyászati segédeszközt igénybe venni, ha a beteg egészségi, illetve testi állapotában bekövetkezett változás ezt szükségessé teszi, vagy a gyógyászati segédeszköz rendeltetésszerű használata közben, de a szavatossági időn túl hibásodott meg oly mértékben, hogy nem javítható, továbbá, ha az egyszeri javítási költség meghaladja az új gyógyászati segédeszköz árához nyújtott társadalombiztosítási támogatásnak a javítás időpontjában érvényes összege 60%-át (a szakszerviz erről szóló igazolását a betegnek be kell mutatnia a rendelő orvosnak) az erről , illetve, ha az eszköz különböző testrészek egyidőben történő, azonos kezelését szolgálja.

 

Társadalombiztosítási támogatás csak az egészségbiztosító által az orvos rendelkezésére bocsátott vényen rendelt gyógyászati segédeszköz árához jár.

A gyógyászati segédeszközök kiválthatók az egészségbiztosítóval szerződéses kapcsolatban álló gyógyászati segédeszköz forgalmazóknál, gyógyszertáraknál, látszerészeteknél, gyártóknál, fogorvosoknál (fogpótlás, fogszabályozó), hallókészülék forgalmazóknál, audiológiai szakrendelésen (hallókészülék és tartozékai), szemészeti szakrendelésen (egyedi méretvétel alapján rendelésre készült kontaktlencse) stb.
A betegek megfelelő tájékoztatása érdekében az OEP által készített, biztosítottaknak szóló tájékoztatókat, kiadványokat az egészségügyi szolgáltatók és a gyógyászati segédeszköz tb támogatással való rendelésére jogosult orvosok a betegforgalom számára nyitva álló helyiségeikben közzéteszik.

A gyógyászati segédeszköz kiváltásával kapcsolatos utazáshoz utazási költségtérítés jár, ha a gyógyászati segédeszközt a beteg a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be.

A társadalmi szolidaritás elve alapján lehetőség van a közgyógyellátás terhére igénybe venni egyes gyógyászati segédeszközöket, illetve az eszközök javítását.

 

Méltányosságból adható gyógyászati segédeszköz támogatás

A gyógyászati segédeszközök körében a következő esetekben van lehetőség az ún. gyógyászati segédeszközlistán közzétett társadalombiztosítási ártámogatási szabályoktól eltérni.

  1. A támogatott gyógyászati segédeszközlistán szereplő gyógyászati segédeszköz árához magasabb arányban nyújtható támogatás, a beteg egészségi állapota és a szociális helyzete alapján

  2. 2. A támogatott gyógyászati segédeszközlistán nem szereplő, társadalombiztosítási támogatásba még be nem fogadott, támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához a beteg egészségi állapota szerint nyújtható támogatás

  3. A méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszközök javítási díjához is nyújtható támogatás.

  4. A gyógyászati segédeszközök árához a normatív támogatástól eltérő gyakorisággal is nyújtható támogatást.

A méltányossági eljárás, tekintettel arra, hogy az egyén sajátos helyzetén alapul, kizárólag írásbeli kérelem alapján indulhat.

A kérelmet minden esetben írásban, a kezelő orvosnak az adott gyógyászati segédeszközre vonatkozó javaslatával együtt kell benyújtani a lakóhely szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárnál.

Célszerű a méltányossági kérelemhez csatolni valamennyi kötelező mellékletet és megadni a megfelelő adatokat, mert a méltányossági kérelmek kötelező tartalmi elemei nélkül az eljárást érdemben nem lehet lefolytatni, ezért a kérelmezőt hiánypótlásra fogja felszólítani az eljáró szerv, ami természetesen az eljárás elhúzódásához vezethet. A méltányossági kérelemről született döntésről a kérelmező értesítést (határozatot) kap.

 

Kölcsönzés:

Egyes – jogszabályban meghatározott – gyógyászati segédeszközök esetében lehetőség van azok meghatározott időszakra vonatkozó, tb támogatással való kölcsönözésére is. A kölcsönzési díjhoz az ún. közfinanszírozás alapjául elfogadott kölcsönzési díj áfával megnövelt 50, 70, 85, 90 vagy 100%-ának megfelelő összegű támogatást nyújt az egészségbiztosító, ha azt az orvos vényen rendeli.

Az aktuális és teljes leírás az OEP oldalán található!

 

Anyatej és tápszer ellátás

Az egészségbiztosítás keretében akkor jogosult a csecsemő az anyatej ellátásra, ha az anya saját tejével nem tudja táplálni és a baba koraszülött, vagy kis súlyú újszülött.

 

Az érett újszülött és a csecsemő akkor jogosult a támogatott anyatej ellátásra, ha súlyos táplálkozási allergiában, felszívódási zavarban, vagy hasműtéttel járó fejlődési rendellenességben szenved és az anya nem tudja őt saját tejével táplálni.

 

Az a csecsemő is jogosult a támogatott anyatej ellátásra, akinek az anyja

· fizikailag alkalmatlan az anyatejjel való táplálásra,

· olyan fertőző betegségben vagy mérgezésben szenved, amely a csecsemő egészségét veszélyezteti,

· olyan gyógyszert szed, amely szedése a szoptatás időszakában ellenjavallt,

· súlyos, gyakori tudatvesztéssel járó állapotban van,

· pszichés állapota a szoptatást lehetetlenné teszi,

· a szoptatás időszakában meghalt, vagy

· a gyermeket elhagyta.

 

A csecsemő 8 hónapos koráig a súlyától függetlenül a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása során, illetve a házi(gyermek)orvos rendelése alapján a járóbeteg ellátásban is jogosult a térítésmentes anyatejellátásra, ha a saját, illetve az anyja állapota miatt arra a jogosult.

 

Az anyatej ellátás igénybevételének módja

 

Az anyatej társadalombiztosítási támogatással akkor vehető igénybe, ha azt a gyógyszerek rendeléséhez hasonlóan, a rendelésre jogosult orvos vényen rendeli a csecsemő részére. A vényen a rendelés jogcíméhez az egészségügyi rendelkezést kell megjelölni. Egy vényen egyszerre a csecsemő táplálásához a vény kiállítása szerinti hónapra elegendő anyatejet lehet rendelni.

 

Anyatej rendelésére az egészségbiztosítási pénztárral – gyógyszerrendelésre –szerződést kötött háziorvos és a házi gyermekorvos is jogosult.

 

A járóbeteg ellátás során rendelt anyatejet az Anyatejgyűjtő Állomásokon, illetve az anyatejet adományozó személytől közvetlenül is igénybe lehet venni.

Terhességi gyermekágyi segély

A TGYÁS szokott ügymenete megtalálható az OEP honlapján.

Sok koraszülött viszont hónapokig kórházban kénytelen lenni. Erre az időre táppénz jár az anyukának, és törvény adta lehetősége KÉSLELTETNI a TGYÁS-t a hazamenésig. Amint ezen ügymenetet elküldi valaki, ide fogom felrakni!

Gyermekápolási táppénz

Gyermekápolási táppénzre jogosultak

A gyermekápolási táppénzre jogosultság feltételei megegyeznek a táppénz általános jogosultsági feltételeivel vagyis, a gyermekápolási táppénzre ugyanazok a biztosítottak jogosultak, akik saját keresőképtelenségük esetén táppénzben részesülhetnek.

A gyermekápolási táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van:

1. a fennálló vagy a megbetegedést közvetlenül megelőzően fennállott biztosítási jogviszony,
2. a keresőképtelen személy 3 %-os pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett,
3. az orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség.

Tovább

Simple vásárlói tájékoztató Támogassa adója 1%-val a
Koraszülöttekért Országos Egyesületet

Adószámunk: 18283114-1-06